CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_________________
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị xác nhận thương binh ( Người hưởng chính sách như thương binh)
Họ và tên: Thái Văn Nhàn - Năm ngày 15 tháng 5 năm 1944
Nguyên quán: Xóm Tân sơn xã Thanh Lâm huyện Thanh Chương tỉnh Nghệ An.
Trú quán: Xóm Tân sơn xã Thanh Lâm huyện Thanh Chương tỉnh Nghệ An.
Có quá trình tham gia cách mạng như sau:
Thời gian
Đơn vi
Ghi từ CDEF
Cấp bậc
Chức vụ
Địa bàn hoạt động

Từ tháng năm
Đến tháng năm





2- 1965
7- 1965
BĐKZ D6E812F324
B2
C Sỹ
Huấn luyện nghệ an

8 - 1965
12 - 1965
BĐKZ D6E812F324
B1
C Sỹ
Làm đường La mông Quảng Bình

1 -1966
9 - 1966
BĐKZ D6E812F324
H2
A Phó
Chiến đấu Quảng trị B5

9 - 1966
11- 1966
Đi viện 83 Vĩnh Linh
H2
A Phó
Bị thương đi viện điều trị

12 - 1966
3 - 1967
D206 Đ200 QK4
H2
A Phó
An dưỡng ở Nghệ an

4 - 1967
9 - 1967
D60 Tỉnh đội Nghệ An
H3
A trưởng
Khung huấn luyện

10 - 1967
9 - 1973
Binh trạm 16F571
1CN
CNV
Kho binh trạm Quảng Bình

10 - 1973
10 - 1977
F571 Đ559
1CN
CNV
BDD559 Quảng trị B5

11- 1977
Về nhà
2Cn

Phục viên về quê

Bị thương 1 lần ngày 23 tháng 9 năm 1966 tại cao điện 402 Quảng trị (B5) đơn vị khi bị thương BĐKZ D6E812F324 Trường hợp bị thương: Cáng thương binh về trạm phẫu thuật. Tư thế khi bị thương ( đứng, quỳ, nằm bò,ngồi) đang cáng thương binh các vết thương cụ thể: Bị sức ép bom: hộc máu mồm, mắt không thấy gì, 2 tai điếc, ngất không biết gì hết).
Có giấy chứng nhận bị thương của E812.
Đã được diều trị tại bệnh viện 83 tiền phương khu vực Vĩnh linh từ ngày 24 tháng 9 năm 1966 đến ngày 5 tháng 11 năm 1966.
An dưỡng D206 DD200 QK4 từ tháng 12 năm 1966 đến tháng 3 năm 1967.
Bị thương lần 2: Không
Lý do chưa được giám định thương tật và giải quyết chế độ thương tật ( trình bày rõ lý do, bị thương không có giấy CNBT, lý do chưa được giám định thương tật).
An dưỡng được đơn vị D206 cho về nhà thăm gia đình sau đó đông viên đi làm khung huấn luyện Đ60 tĩnh đội Nghệ an đến tháng 10 năm 1967 lệnh tổng động viên bổ sung vào B5. Vào đơn vị binh trạm 16F351 công tác sau đó về F351 DD559 làm quân lương.
Các giấy tờ căn cứ để lập hộ sơ hiện còn lưu giữ được:
1 giấy CNHCKC C Mỹ hạng 2
1 giấy xác nhận huyện đội.
1 quyết định 142.
1 giấy xác nhận của thủ trưởng đơn vị cũ từ ngày nhập ngũ đến ngày bị thương.
1 giấy xác nhận của 1 đồng chí cùng ở 1 đơn vị cùng chiến đấu với nhau và ở cùng trong 1 xã.
Các quyết định khi phục viên đã nạp cho huyện đội và xã đội khi về nhà.
Còn các giấy tờ tôi giữ thì đâu năm 1978 bị cháy nhà toàn bộ bị cháy hết.
Với lời khai chân thật của tôi như vậy mong tổ chức soát xét để tôi khỏi thiệt thòi quyền lợi.
………, ngày…tháng…năm…
………, ngày…tháng…năm…


Xác nhận của UBND xã, Phường hoặc cơ quan quản lý.
Xác nhận nơi cư trú và chữ ký của người khai


Người khai
(Ký và ghi rõ họ tên)